Die Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist Bestandteil der Sozialgesetzgebung (SGB XI) und besteht seit 1995. Sie dient der Basis-Absicherung (Teilleistungs-Versicherung) und entlastet die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen im Falle einer festgestellten Pflegebedürftigkeit finanziell. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung. Wer gesetzlich krankenversichert ist – ob selbst oder über die Familienversicherung –, ist automatisch auch in der Pflegeversicherung. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse Versicherte können frei wählen, ob sie sich gesetzlich oder privat pflegeversichern wollen. Privat Krankenversicherte sind automatisch in der privaten Pflege-Pflichtversicherung.

Das neue Pflegesystem ab 2017

Mit dem Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) wird ab 2017 im Sozialgesetzbuch XI ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt: „Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.“ (SGB XI § 14 Abs. 1).
Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) und analog MEDICPROOF als medizinischer Dienst der Privaten begutachten demnach ab 2017 auch mittels eines neuen Begutachtungsinstruments (NBA). Im Fokus der Begutachtung steht dabei nicht mehr die Messung des Zeitaufwandes des Hilfebedarfs, sondern die Selbstständigkeit in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung, umgesetzt in sechs Modulen:

  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.)
  • Umgang mit krankheitsspezifischen/therapiebedingten Anforderungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Je nach festgestellter Pflegebedürftigkeit erfolgt dann eine Zuweisung in einen von fünf Pflegegraden. Alle Pflegebedürftigen, die jetzt bereits eine Pflegestufe haben, werden automatisch in das neue Pflegesystem übergeleitet. Dabei besteht ein lebenslänglicher Bestandsschutz, der verhindert, dass Betroffene schlechter gestellt werden. Davon ausgenommen sind nur Personen, bei denen keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt.

Detaillierte Informationen zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, den Pflegegraden, den einzelnen Modulen, der Begutachtung sowie zwei Begutachtungsfallbeispiele können der Broschüre „Das neue Begutachtungsinstrument der sozialen Pflegeversicherung: Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit“ des Medizinischen Diensts des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) entnommen werden.

Weitere Informationen, Broschüren und auch ein Bürgertelefon zu den Pflegestärkungsgesetzen und den Veränderungen, die sie mit sich bringen, finden Sie auf der Internetseite www.pflegestaerkungsgesetz.de des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).

Wichtige Fragen und die jeweiligen Antworten zum Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) sind übersichtlich auch nochmal auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) aufgelistet.

Einen Überblick über die einzelnen Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017 gibt die Broschüre "Die Pflegestärkungsgesetze - Das Wichtigste im Überblick“ (2016) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).


Antragstellung

Wer Pflegeleistungen in Anspruch nehmen möchte, muss diese beantragen. Ist der Pflegebedürftige hierzu nicht in der Lage, kann er einen Angehörigen, Freund oder Nachbarn bevollmächtigen. Antragsformulare hat die Pflegekasse, ein formloses Schreiben reicht aus. Der Antrag sollte rechtzeitig gestellt werden, da die Leistungen rückwirkend ab dem Datum der Antragstellung gezahlt werden. In der Regel dauert es mehrere Wochen, bis über den Antrag auf Pflege entschieden wird. Formale Voraussetzung für die Bewilligung ist, dass der Pflegebedürftige in den zehn Jahren vor Antragstellung mindestens zwei Jahre pflegeversichert war.

Ist die Antragstellung formal gültig, begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenkasse oder Medicproof bei privat Versicherten die Pflegebedürftigkeit im Rahmen eines Hausbesuchs. Gut ist es, wenn der Antragsteller bei diesem Besuch nicht allein ist, sondern durch eine Vertrauensperson (z.B. Angehörige oder Pflegefachkraft eines ambulanten Pflegedienstes) unterstützt wird. Der Pflegebedarf sollte nicht verharmlost oder beschönigt werden, sondern den Tatsachen entsprechend dargestellt werden. Denn schließlich bildet das Gutachten die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse, ob eine Bedürftigkeit vorliegt und in welchen Pflegegrad (ab 2017) der Betroffene eingruppiert wird.

Wird der Antrag abgelehnt, kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Zunächst genügt ein formloses Schreiben an die Pflegekasse, die ausführliche Begründung muss aber folgen. Sollte auch nach erneuter Prüfung des Antrags, dieser abgelehnt werden, kann beim zuständigen Sozialgericht Klage eingereicht werden.